Fracture vertébrale

La colonne vertébrale est divisée en 3 étages mobiles, le rachis cervical, le rachis thoracique (dorsal) et le rachis lombaire, rattachés au sacrum, lui-même relié au coccyx.

33 vertèbres constituent la colonne vertébrale ou rachis. Elles sont constituées d’un corps vertébral et d’apophyses.

Le terme de tassement vertébral est classiquement utilisé pour décrire l’affaissement du corps de la vertèbre qui survient lors d’une fracture vertébrale ostéoporotique. C’est le plus souvent l’étage lombaire ou thoracique qui est touché. Cet affaissement a pour conséquence une diminution de la hauteur du corps vertébral, pouvant être responsable de troubles de la statique rachidienne (majoration de la cyphose dorsale, trouble de l’équilibre sagittal avec bascule antérieure du rachis…).

Ce terme a une connotation fataliste, et celui de fracture vertébrale ostéoporotique devrait lui être préféré. En effet, au même titre qu’une fracture déplacée du col fémoral ou du poignet, il y a du sens à consolider la fracture vertébrale ostéoporotique par du ciment, pour traiter non seulement la douleur, mais aussi pour prévenir la déformation de la colonne vertébrale en empêchant l’affaissement du corps vertébral.

Une fracture vertébrale peut être d’origine traumatique ou survenir de manière spontanée:

• Les fractures vertébrales traumatiques: il s’agit le plus souvent d’accidents de la route ou de chutes de hauteur, les sujets jeunes sont plus fréquemment concernés.
• Les fractures vertébrales spontanées: les étiologies les plus retrouvées sont l’ostéoporose, les hémopathies (myélome essentiellement), et les métastases osseuses (cancer de la prostate, du sein, du rein, de la thyroïde et du poumon principalement).

Les fractures vertébrales font partie des complications classiques de l’ostéoporose, au même titre que les fractures du poignet et de la hanche ¹

L’ostéoporose est une maladie fréquente du sujet âgé (le nombre de personnes atteintes d’ostéoporose en France était estimé à près de 4 millions en 2019, soit 5,5 % de la population totale ²), qui ne doit pas être négligée, car la survenue de fractures répétées est associée à une augmentation de la mortalité. Elle peut être déclenchée ou aggravée par certains facteurs, ce qui explique que des sujets plus jeunes puissent être atteints par cette maladie:

• La prise de corticoïdes au long cours
• Une hormonothérapie pour cancer du sein ou de la prostate
• Une ménopause précoce
• Une ablation des ovaires ou des testicules
• Certaines maladies endocriniennes (hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie)
• Une carence en vitamine D
• Une mauvaise hygiène de vie (consommation excessive de tabac et d’alcool)

La douleur est le symptôme principal, elle est d’apparition brutale, et peut durer plusieurs semaines voire plusieurs mois quand il y a une pseudarthrose. Elle se situe au niveau de la vertèbre fracturée. Il s’agit d’une douleur au niveau du dos qui s’atténue seulement lors du passage à la position allongée.
Son risque chez les personnes âgées est le syndrome de glissement et les complications de décubitus.

Des douleurs musculaires qui irradient au niveau de la hanche et des fesses sont aussi rapportées. Elles sont secondaires aux troubles de la statique induits par le tassement vertébral. Ces troubles de la statique sont souvent responsables d’une déformation du dos en cyphose (dos voûté), ainsi que des difficultés de mobilité, et parfois des troubles respiratoires.

Une compression nerveuse peut faire suite à un tassement vertébral, mais cela est très rare. Elle peut alors occasionner des troubles neurologiques à type de paralysie, justifiant une prise en charge chirurgicale en urgence.

Cas particulier de la fracture ostéoporotique du sacrum

Les fractures ostéoporotiques du sacrum peuvent survenir suite à un traumatisme mineur et être très invalidantes. Elles sont souvent associées à des fractures des branches ilio et ischio-pubiennes. Au début, elles peuvent mimer une sciatique, car l’hématome de la fracture peut irriter la racine L5 dans sa portion extra-rachidienne, en avant de l’aileron sacré. Les douleurs sont assez basses, en regard des fesses.

Leur diagnostic peut être retardé car elles sont souvent confondues avec des crises de lombo-sciatiques. Chez certains patients, elles sont responsables d’une impotence fonctionnelle totale.

Comme les autres fractures vertébrales, elles peuvent être traitées par cimentoplastie: on parle alors de sacroplastie.

Un examen clinique doit rechercher des signes rachidiens et neurologiques (douleur à la percussion des épineuses, raideur, troubles de la marche, déficit neurologique…).Il doit apprécier l’âge physiologique du patient et le retentissement fonctionnel de la fracture, avec une évaluation précise de la douleur par l’EVA (échelle visuelle analogique).

La recherche de facteurs secondaires d’ostéoporose, de facteurs de risque de chute (troubles visuels, troubles orthopédiques, habitat non adapté…), et le listing des ATCD est également primordial pour évaluer ces patients.

La suspicion d’une fracture vertébrale doit motiver la réalisation d’examens complémentaires. Si en pratique, les radiographies standards sont souvent l’examen de première intention (prescrites aux urgences ou par le médecin traitant), l’examen indispensable reste l’IRM. En effet, elle permet de confirmer le diagnostic de fracture, de caractériser la cause (ostéoporose ou tumoral), et élément primordial, elle permet d’évaluer le caractère récent du tassement avec la recherche d’un œdème osseux.

En fonction de la cause de la fracture, d’autres examens seront prescrits:

• Bilan biologique pour rechercher une cause d’ostéoporose secondaire
• Ostéodensitométrie
• Scanner et éventuellement TEP scanner pour recherche d’un tumeur primitive

Le traitement d’une fracture vertébrale dépend avant tout du mode de présentation et de la cause:

• • Fracture traumatique: ces fractures sont prises en charge en traumatologie. Le choix entre une simple immobilisation par corset, une cimentoplastie, une cyphoplastie, une ostéosynthèse percutanée ou une chirurgie ouverte est évalué en collaboration avec nos confrères chirurgiens du rachis.
  • Fracture ostéoporotique: son traitement est avant tout un traitement antalgique, qui doit être instauré rapidement, comprenant des médicaments, une ceinture de contention, des séances de kinésithérapie. La place de la cimentoplastie dans la fracture ostéoporotique a fait l’objet de controverses ces 20 dernières années. Si l’avènement de la vertébroplastie a été rapide dans les années 90, suite à son invention par 2 médecins français, son efficacité sur la douleur a été remise en cause par 2 études anglo-saxonnes à la fin des années 2000 ³⁴. D’autres études ont par la suite confirmé l’intérêt de la cimentoplastie non seulement sur la douleur, mais aussi sur la survie des patients, en limitant les déformations vertébrales induites par les tassements vertébraux ⁵⁶ . La sélection des patients reste primordiale (fractures récentes, mauvaise tolérance du traitement médicamenteux, risque de syndrome de glissement chez la personne âgée, fracture vertébrale à la charnière dorso-lombaire…) avant de proposer ce traitement.
  • Cas particulier de la sacroplastie: lorsque les fractures ostéoporotiques du sacrum résistent au traitement médical ou lorsqu’elles sont responsables d’une impotence fonctionnelle, l’injection de ciment dans les traits de fracture des ailerons sacrés peut avoir de très bons résultats.

Que la fracture vertébrale soit traitée ou non par cimentoplastie, la prise en charge médicamenteuse de l’ostéoporose doit être organisée, en collaboration avec un rhumatologue. Les séances de kinésithérapie et l’activité physique sont importantes, car il existe souvent des douleurs musculaires associées, induites par la déformation rachidienne.

¹ Curran, Desmond, et al. « Épidémiologie des fractures liées à l’ostéoporose en France : revue de la littérature ». Revue du Rhumatisme, vol. 77, no 6, décembre 2010, p. 579‑85. ScienceDirect, https://doi.org/10.1016/j.rhum.2010.03.010.

² « Ostéoporose · Inserm, La science pour la santé ». Inserm, https://www.inserm.fr/dossier/osteoporose/. Consulté le 26 octobre 2023.

³ Kallmes, David F., et al. « A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures ». The New England Journal of Medicine, vol. 361, no 6, août 2009, p. 569‑79. PubMed, https://doi.org/10.1056/NEJMoa0900563.

⁴ Buchbinder, Rachelle, et al. « A Randomized Trial of Vertebroplasty for Painful Osteoporotic Vertebral Fractures ». The New England Journal of Medicine, vol. 361, no 6, août 2009, p. 557‑68. PubMed, https://doi.org/10.1056/NEJMoa0900429.

⁵ Edidin, Avram Allan, et al. « Mortality Risk for Operated and Nonoperated Vertebral Fracture Patients in the Medicare Population ». Journal of Bone and Mineral Research: The Official Journal of the American Society for Bone and Mineral Research, vol. 26, no 7, juillet 2011, p. 1617‑26. PubMed, https://doi.org/10.1002/jbmr.353.

⁶ Venmans, A., et al. « Percutaneous Vertebroplasty and Pulmonary Cement Embolism: Results from VERTOS II ». AJNR. American Journal of Neuroradiology, vol. 31, no 8, septembre 2010, p. 1451‑53. PubMed, https://doi.org/10.3174/ajnr.A2127.