Infiltrations rachidiennes

L’infiltration rachidienne est un geste thérapeutique réalisé par un radiologue interventionnel. Il implique l’administration de corticoïdes directement dans la colonne vertébrale, sous guidage radiologique ou scanographique.

Par ailleurs, dans le cadre d’un test thérapeutique rapide, il est possible d’administrer des agents anesthésiants avant les corticoïdes.

En fonction de la présentation clinique, différents types d’infiltrations peuvent être réalisés:

• Les infiltrations épidurales du rachis dorso-lombaire
• Les infiltrations inter-apophysaires postérieures
• Les infiltrations cervicales
• Les infiltrations intra-discales

Infiltration épidurale du rachis dorso-lombaire

Elles sont essentiellement indiquées dans le traitement des hernies discales symptomatiques, et parfois dans celui des sténoses canalaires. Ces deux pathologies sont responsables d’une inflammation dans l’espace épidural.
Les infiltrations épidurales consistent à injecter un corticoïde dans l’espace épidural (synonyme d’espace péridural), pour lutter contre cette inflammation, et limiter ainsi les symptômes (sciatique, cruralgie, claudication neurologique..)

Pour plus de précision, ces infiltrations sont réalisées sous guidage de l’imagerie (radio ou scanner).

Trois voies d’abord existent pour réaliser ce type d’infiltration :

• Voie interlamaire
• Voie foraminale
• Voie du hiatus sacro-coccygien

Le choix de la voie d’abord sera pris par le radiologue en fonction de vos antécédents chirurgicaux, de vos symptômes et de l’aspect de votre hernie en imagerie.
Ces infiltrations sont réalisées soit sous guidage radioscopique, soit sous guidage scanner.

Infiltration des articulations inter-apophysaires postérieures

Les infiltrations des articulations inter-apophysaires postérieures (= articulaires postérieures) font partie de l’arsenal thérapeutique pour soulager les douleurs rachidiennes, dans deux circonstances :

• Kyste articulaire postérieur, responsable de lombalgie et de radiculalgie (sciatique ou cruralgie), par compression d’une racine nerveuse
• Arthrose postérieure, très fréquente, responsable de lombalgies basses, et parfois de radiculalgie

Ces infiltrations sont réalisées soit sous guidage radioscopique, soit sous guidage scanner.

Les infiltrations cervicales

Les infiltrations rachidiennes cervicales sont indiquées essentiellement dans le traitement des névralgies cervico-brachiales (NCB), rebelles au traitement médicamenteux.
Elles ont également un intérêt dans le traitement des cervicalgies secondaires à une arthrose postérieure en poussée inflammatoire.
Pour plus de précision, ces infiltrations sont réalisées sous guidage de l’imagerie (radio ou scanner).
Dans le contexte bien particulier des NCB, trois voies d’abord peuvent être réalisées :

• Voie foraminale
• Voie articulaire postérieure, avec diffusion transépidurale
• Voie interlamaire, plus rarement utilisée à cet étage car plus risquée

Le choix de la voie d’abord sera pris par le radiologue.

Les infiltrations intradiscales

Moins fréquemment réalisées, les infiltrations intradiscales visent à soulager les douleurs lombaires chroniques faisant suite à des discopathies inflammatoires (MODIC 1). Elles sont proposées quand le traitement médicamenteux est inefficace. Elles sont le dernier recours avant une chirurgie d’arthrodèse. Contrairement aux autres infiltrations, elles sont réalisées au bloc opératoire, avec une hospitalisation en ambulatoire.

La douleur rachidienne est corrélée au taux d’inflammation rachidienne, qu’elle soit provoquée par une hernie discale, une arthrose postérieure ou une discarthrose inflammatoire (MODIC 1).

Le traitement anti-inflammatoire est donc la pierre angulaire de la prise en charge de ces douleurs.

Les infiltrations rachidiennes sont indiquées après échec du traitement médical bien conduit, qui doit comprendre la prescription d’anti-inflammatoires et d’antalgiques. Elles permettent d’éviter ou de retarder une chirurgie rachidienne.

Voici les différentes présentations cliniques pour lesquelles un geste d’infiltration peut vous être proposé:

• La crise de « sciatique » ou de « cruralgie » est principalement provoquée par une hernie discale. Une infiltration épidurale est requise.
• Les lombalgies chroniques peuvent se décompenser suite à une poussée inflammatoire d’arthrose inter-apophysaire postérieure ou de discarthrose (MODIC 1). Une infiltration articulaire postérieure ou intra-discale est requise.
• La névralgie cervico-brachiale est provoquée par une hernie discale cervicale. Une infiltration épidurale est requise, par voie foraminale ou articulaire postérieure.
• Les cervicalgies localisées ou irradiant dans la tête (névralgie d’Arnold) sont principalement retrouvées dans la cervicarthrose ou arthrose du cou (arthrose postérieure ou arthrose C1-C2). Une infiltration intra-articulaire est requise.

Dans la majorité des cas, une consultation avant toute infiltration rachidienne est requise à l’IMEF. Cette consultation permet de valider l’indication de votre infiltration et de programmer la meilleure voie d’abord.

Elle permet également de vous expliquer le déroulement de l’infiltration, et d’aborder les risques potentiels du geste. Pour les infiltrations articulaires postérieures ainsi que pour certaines urgences, la consultation n’est pas obligatoire avant le geste.

Toute infiltration rachidienne à l’IMEF se réalise sous guidage d’imagerie, soit par scanner, soit par radio. Nos radiologues interventionnels sont formés à ces 2 techniques de guidage, et il n’y a pas de supériorité d’un guidage par rapport à l’autre. Le geste dure moins de 10 minutes.

Le patient est installé sur le ventre, sur la table de scanner ou de radio. Après une désinfection rigoureuse et une anesthésie locale, l’aiguille est positionnée en temps réel sur la cible rachidienne inflammatoire. Avant d’injecter le médicament, nous confirmons la position correcte de l’aiguille en réalisant une injection de produit de contraste iodé. Cette approche permet de cibler avec une précision optimale la zone à traiter, de ne pas toucher des structures sensibles telles que les vaisseaux sanguins et les nerfs, de suivre en temps réel le déroulement de l’intervention et enfin de contrôler la diffusion médicamenteuse.

Pour le cas particulier des infiltrations intradiscales, celles-ci se réalisent au bloc opératoire dans des conditions d’asepsie chirurgicale, en raison du risque infectieux plus élevé. Elle nécessite une hospitalisation de jour, avec une surveillance d’1 heure après le geste.

Les autres infiltrations rachidiennes s’effectuent dans le service de radiologie et ne nécessitent pas de passage au bloc opératoire, ni d’hospitalisation de jour.

Immédiatement après le geste, nous vous gardons en surveillance pendant quelques minutes.  En fonction de votre état clinique, il vous sera conseillé de venir accompagné.

Les infiltrations rachidiennes sont effectuées sans hospitalisation; vous pouvez donc rentrer chez vous le jour même.

48h de repos sont habituellement conseillées: pendant ce temps, les effets de l’infiltration sont progressivement appréciés. S’il est tout à fait possible de mobiliser votre rachis dans les jours qui suivent le traitement, le port de charges lourdes et les efforts importants sont proscrits.

Une majoration des douleurs est possible pendant 24-48h et ne devrait pas vous inquiéter. Quand l’infiltration est efficace, l’amélioration des douleurs s’observe en moyenne à partir du 4ème jour.

Pour le cas particulier des infiltrations intradiscales, il peut y avoir une majoration des douleurs pendant 24-48h,  avec une amélioration clinique dès le 3ème jour.

Lors d’une première consultation avec votre médecin radiologue à l’IMEF, la recherche de situations à risque ou d’éventuelles contre-indications à une infiltration rachidienne est réalisée:

• Troubles de la coagulation ou traitements antithrombotiques (anticoagulant et antiagrégant plaquettaire). Un relais ou un arrêt des traitements antithrombotiques sera réalisé en collaboration avec votre médecin traitant ou votre cardiologue.
• Antécédents d’allergie au produit de contraste iodé: Il s’agit d’une contre-indication relative, car la plupart des allergies sont sans gravité, avec une réaction cutanée pouvant être traitée par antihistaminique. En cas d’allergie grave (œdème de Quincke, choc anaphylactique), il est possible de réaliser l’infiltration sous scanner, avec injection d’air pour remplacer le produit de contraste.
• Infection cutanée évolutive au niveau du site de ponction ou infection rachidienne.  C’est une contre-indication formelle.
• Un antécédent de rachis opéré: il ne s’agit pas d’une contre indication, mais c’est un élément qui doit être pris en compte dans le choix de la voie d’abord et du corticoïde utilisé. Les infiltrations sur rachis opéré ne peuvent se faire que sous guidage radiologique ou scanner, car il ne faut pas mettre le stéroïde dans une structure vasculaire.
• Un diabète non équilibré. Les infiltrations seront possibles une fois le traitement du diabète adapté.

Les risques infectieux (1%), hémorragiques ¹ (1/150 000) et allergiques sont des risques non spécifiques, qui existent pour tout geste à partir du moment où il y a une ponction cutanée et une injection d’agent pharmacologique.

Le risque de décompenser un diabète est rare, mais possible, car  c’est un corticoïde qui est injecté.

Le risque de plaie durale dans les infiltrations épidurales (entre 0 et 2.6%) est une complication mineure, mais qui peut entraîner des maux de tête pendant une semaine. Il s’agit du « syndrome post ponction lombaire« . Son traitement comprend du repos et la consommation de caféine. En cas de persistance des céphalées, la pose d’un « blood patch », qui consiste à injecter 30 ml de sang du patient dans l’espace épidural à l’étage ponctionné est envisageable ².

Des complications neurologiques, à type d’infarctus médullaire ont été décrites dans les années 2000 et ont fait couler beaucoup d’encre ³. Il y a eu une quinzaine d’accidents neurologiques dans le monde. La majorité des ces accidents ont eu lieu sur rachis opéré. Le mécanisme physiopathologique pour expliquer ces complications a été celui d’une embolisation d’une artère radiculo-médullaire par l’agent pharmacologique.

Des recommandations ont encadré la pratique des infiltrations rachidiennes sur rachis opéré, en adaptant le type de corticoïde utilisé et en rendant obligatoire le guidage par imagerie, pour rechercher systématiquement une opacification vasculaire avant l’injection du corticoïde.

Les infiltrations rachidiennes font toujours partie de l’arsenal thérapeutique et il n’y a pas eu de nouvel accident neurologique depuis ces nouvelles recommandations.

Si les infiltrations peuvent être très efficaces pour certains patients avec une réduction significative de la douleur, d’autres peuvent ne pas constater d’améliorations.

L’efficacité de ces injections peut varier, avec des résultats durables ou temporaires, souvent observés sur une plage de quelques semaines à plusieurs mois. En cas de réapparition douloureuse, une ou deux injections supplémentaires peuvent être envisagées, généralement espacées d’une période de 1 à 4 semaines. Ces infiltrations sont réalisées de manière concomitante à un programme de rééducation visant à renforcer les muscles dorsaux et à prévenir de futurs épisodes douloureux.

L’absence d’amélioration avec les infiltrations doit toujours faire discuter le recours à une chirurgie rachidienne.

Les frais peuvent être partiellement ou totalement pris en charge par la sécurité sociale et votre mutuelle.
Vous pouvez consulter la page prise en charge pour plus de détails.

¹ Horlocker, Terese T., et al. « Regional Anesthesia in the Anticoagulated Patient: Defining the Risks (the Second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation) ». Regional Anesthesia and Pain Medicine, vol. 28, no 3, 2003, p. 172‑97. PubMed, https://doi.org/10.1053/rapm.2003.50046.

² Turnbull, D. K., et D. B. Shepherd. « Post-Dural Puncture Headache: Pathogenesis, Prevention and Treatment ». British Journal of Anaesthesia, vol. 91, no 5, novembre 2003, p. 718‑29. PubMed, https://doi.org/10.1093/bja/aeg231.

³ Wybier, Marc, et al. « Paraplegia Complicating Selective Steroid Injections of the Lumbar Spine. Report of Five Cases and Review of the Literature ». European Radiology, vol. 20, no 1, janvier 2010, p. 181‑89. PubMed, https://doi.org/10.1007/s00330-009-1539-7.